Vezikoüreteral Reflü Nedir?
İdrarın idrar kesesinden idrar kanalına (üreter) ve böbreklere geri kaçmasına vezikoüreteral reflü (VUR) denir. VUR çocuklarda en sık rastlanılan üriner sistem anomalisidir ve pimer ve sekonder olmak üzere iki grupta incelenir. Primer VUR, vezikoüreteral bileşkenin gelişimsel anomalisi ile ilişkili doğumsal bir patolojidir. Sekonder VUR ise, mesane içi basıncın nörojen nedenler veya obstrüksiyona bağlı olarak artması sonucunda ortaya çıkar.
Vezikoüreteral Reflü Tanısı Nasıl Koyulur?
VUR tanısı için klasik görüntüleme yöntemi voiding sistoüretrografi (VCUG)’dir. Bu tetkikte idrar kesesi steril bir kateter ile kateterize edilir ve kontrast madde verilerek üretere ve böbreklere geri kaçıp kaçmadığına bakılır. Bu yöntemle saptanan VUR, uluslararası sınıflandırma kriterlerine göre, hafiften ağıra doğru 1’den başlayarak 5 dereceye ayrılır. Klasik VCUG’nin yanısıra, radyasyon riskini azaltan ya da tamamen ortadan kaldıran nükleer veya ultrasonografik kontrast ajanları kullanan direkt sistografi teknikleri de vardır.
Amerikan Pediatri Akademisi 2 ay-2 yaş arasında ilk defa ateşli üriner enfeksiyon geçiren tüm süt çocuklarında VCUG veya radyonüklid sistografi önermektedir. Halen çok sayıda merkezde, 5 yaşın altındaki kız çocuklar ile her yaş grubundaki erkek çocuklar, kültür üremesi ile kanıtlanmış ilk üriner enfeksiyondan sonra VUR açısından araştırılmaktadır.
Vezikoüreteral Reflünün Zararları Nelerdir?
VUR tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonuna ve böbrekte kalıcı fonksiyon kaybına neden olur. Genel olarak, steril reflünün skar oluşumuna yol açmadığı düşünülmektedir. Öte yandan, doğum öncesi yapılan ultrasonografi incelemesinde böbrekte anomali olan ve sonrasında VUR saptanan süt çocuklarının (çoğu defa erkekler) bir kısmında üriner enfeksiyon geçirilmeksizin, sintigrafi ile böbrekte hasar saptandığı bildirilmektedir. Pek çok araştırıcı bu lezyonların VUR’a eşlik eden doğumsal bozukluk olduğunu kabul etmektedir.
VUR ile ilişkili böbrek hasarı çocuklarda ve genç erişkinlerde önemli hipertansiyon nedenlerinden biridir. Hasar ne kadar yaygınsa ve hastaların izlem süresi ne kadar uzunsa, hipertansiyon sıklığı da o kadar artar. Skarlı hastalarda, çocukluk yaşlarında, tanı sırasında yaklaşık %10 olan hipertansiyon görülme sıklığı 30’lu yaşlarda %40’a yükselmektedir.
İki taraflı, geniş alanları kaplayan böbrek hasarı kronik böbrek yetersizliği ile sonuçlanabilir. Kronik böbrek yetmezliği olan hastaların %5-10’unda neden reflü nefropatisidir. Bu oran çocuk hastalarda daha da yüksektir. Primer böbrek hastalıklarına bağlı kronik böbrek yetersizliği sürecindeki Türk çocuklarında VUR %32 oranı ile ilk sırada yer alan sebeptir. .
Vezikoüreteral Reflü Tedavisi Nasıl Yapılır?
VUR sıklığı yaşla birlikte azalır ve reflü kendiliğinden (veya antibiyotik tedavisi altında) ortadan kalkabilir. Hafif ve orta dereceli reflünün (I-III dereceler), hastaların %80’inde, ilk tanıdan sonraki 5 yıl içinde kaybolduğu gösterilmiştir. Ağır reflülerde ise (III ve IV. dereceler) hastalığın tespit edilmesinden 10 yıl sonra hastaların yarısında tamamen ortadan kalktığı, %25’inde de derecesinin azaldığı, ancak %25’inde tanı sırasındaki şiddette sürdüğü bildirilmiştir. Genellikle, ağır dereceli, iki taraflı VUR’lu, başlangıçta böbrek hasarı olan hastalarda ve kızlarda ilaç tedavisi ile vezikoüreteral reflü iyileşmesinin daha düşük oranlarda gerçekleştiği kabul edilmektedir.
Vezikoüreteral Reflüde İlaç Tedavisi
Çocuklarda düşük doz, uzun süreli antibiyotik kullanımının üriner enfeksiyonu önlediği düşünülmektedir. Günümüzde, tüm dünyada kabul gören genel kanı, VUR’lu çocuklarda antibiyotik proflaksisi yapılması yönündedir. Bu amaçla yaygın olarak kullanılan antibiyotikler, trimetoprpim ve sulfametaksazol (2 mg/kg/gün/tek dozda) ve nitrofurantoin (1-2 mg/kg/gün/tek dozda)’dir. Süt çocuklarında amoksisilin ve sefaklor da önerilebilir. Son yıllarda, üriner enfeksiyon tedavisinde kullanılan sefiksim’in, proflaksi amacıyla da uygulabileceği bildirilmektedir.
Antibiyotik tedavisinin süresi hakkında kesin bir şema yoktur. Ancak, VUR hangi dereceden olursa olsun hayatın ilk bir yılı içinde koruyucu antibiyotik mutlaka önerilmektedir. Daha sonraki yıllar içinde hastanın yaşı, VUR derecesi, üriner enfeksiyon sıklığı ve hasta ile ailenin tedaviye uyumu dikkate alınarak proflaksinin devamı veya kesilmesi düşünülebilir. Uluslararası çalışma grubunun ağır VUR’ da 10 yıllık sonuçları ele alan makalesinde, 8 yaşından sonra proflaksinin kesildiği ifade edilmiştir.
Vezikoüreteral Reflüde Ameliyat Kime Yapılmalıdır?
Genel yaklaşım olarak;
- 5 yaşından sonra hala VUR devam eden kız çocukları,
- Koruyucu antibiyotik tedavisi altında idrar yolu enfeksiyonu tekrarlayan çocuklar
- Böbrekte hasar saptanan çocuklar
- Tek böbrekli olan çocuklar
- Böbrek nakli sonrası idrar yolu enfeksiyonu tekrarlayan çocuklar
Endoskopik Enjeksiyon Tedavisi
Ameliyat genel anestezi altında kapalı yöntemle yapılır. Üreter ağzına idrar kaçağını enfellemek için vücut tarafından emilmeyen bir madde enjekte edilir. Çocuklar aynı gün evlerine gidebilmekte ve sonda takılmasına bile gerek kalmamaktadır.
Ameliyattan 6 hafta sonra böbrek ve mesane ultrasonu çekilir. 6 ay sonra ise sondalı film tekrar çekilip reflü kontrol edilir. Eğer reflü durduysa antibiyotik koruması bırakılır.
Başarı oranı genel olarak %70-90 arasındadır. Başarısız olan durumlarda 1 seans daha enjeksiyon denenir.
Enjeksiyon Tedavisinin Sakıncaları ve Reflü Tekrarlaması Var mıdır?
Enjekte edilen maddenin bazen şiddetli reaksiyonu ve reflü olan üreterin tamamen kapanması gelişebilir. Bazen de enjekte edilen madde filmlerde taş şeklinde görülebilir.
Vezikoüretral Reflü Açık Ameliyat Tedavisi
Açık ameliyat tedavisinde genel anestezi altında çocuğa 6-7 cm’lik sezaryen kesisi yapılıp idrar yolları mesane içine tekrar dikilir. Bu işlem sonrası çocukta sonda yaklaşık 1-7 gün arası bırakılır ve hastanede kalış süresi 2-7 gün arası değişir. Başarı şansı %95-98 arasındadır.
